9月20日，上海蓝十字脑科医院“神经血管介入大讲坛”第七期精彩继续，本次主题为“颅内动脉瘤的血管内治疗进展”，特别邀请长海医院神经外科吕楠博士主讲。医院神经内科、神经外科、功能神经外科等科室主任、医生及护士参加了此次大讲坛活动。
▲ 吕楠博士就颅内动脉瘤介入治疗现状与趋势进行讲解
颅内动脉瘤堪比“不定时炸弹”
颅内动脉瘤是颅内动脉血管由于先天异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害，在血流动力学负荷和其他因素作用下，逐渐扩张形成的异常膨出，最后形成颅内动脉瘤。
一般认为人群中颅内未破裂动脉瘤的患病率约为1%～8%。而我国的未破裂颅内动脉瘤患病率约为8.61%，这是国内上海李明华教授的一项基于上海社区调查的普通人群颅内未破裂动脉瘤流行病学研究报告。
汇总各国文献，颅内动脉瘤的破裂率约为每年1%。而颅内动脉瘤第一次破裂后致残致死率大约为30~40%，更严重的是，出过血的动脉瘤再次破裂的机会及危险程度均大大增加，大约有40~60%的病人会在动脉瘤出血后的一个月内再次发生破裂，而第二次破裂后致残致死率约为60~80%。所以颅内动脉瘤就像是埋藏在人脑中的一颗“不定时炸弹”。
▲ 颅内动脉瘤堪比“不定时炸弹”
未破裂动脉瘤：多维数据的综合评估是未来发展方向
随着神经血管影像技术(CTA、MRA和DSA等技术)的不断发展和应用，颅内动脉瘤的检出率逐年提高。尽管仅有部分颅内动脉瘤发生破裂，但破裂出血造成的严重后果极大的影响着患者的预后。吕楠博士就未破裂动脉瘤破裂影响因素：大小、位置、形态、血流动力学、影像学等业界前瞻性研究进行了分析。
2012年美国AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南》指出，在讨论动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位和大小以及患者年龄及全身状况外，还应考虑动脉瘤的形态学和血流动力学。
颅内动脉瘤的SR值(size ratio，SR)是瘤体长度与载瘤动脉管径之间的比值。DHAR等研究发现，77%破裂颅内动脉瘤的SR>2，而83%的未破裂颅内动脉瘤的SR≤2。AR值(aspect ratio，AR)是瘤高与颈宽的比值。有研究显示，其与动脉瘤体内部血流状态存在相关性。AR>1.6时，颅内动脉瘤破裂风险显著增加。此外，由动脉瘤和载瘤动脉的的轴之间的夹角与破裂出血有关。研究发现，5mm和9mm之间的不规则多囊颅内动脉瘤常出现破裂出血，对于非圆形形状(椭圆形，长圆形和多个动脉瘤囊)也被发现与破裂有关。
血流动力学参数异常被认为是动脉瘤进展、破裂的重要因素，如血流速度、血管壁面最大压力、动脉瘤瘤内血流方式、血管的壁面切应力(wall shear stress，WSS)、切应力的震荡指数(oscillatory shear index，OSI)、低壁面切应力的面积百分比(low wall shear stress area，LSA)等。
另外颅内动脉瘤瘤壁强化程度与其血流动力学与形态学密切相关。高破裂风险的未破裂动脉瘤形态学特征表现为体积大而不规则，血流动力学特征表现为低而多变的壁面切应力，而瘤壁特征表现为环形均匀的强化。通过对颅内动脉瘤形态学、血流动力学与瘤壁特征的综合分析可能为颅内动脉瘤破裂风险提供更准确的依据。
吕楠博士指出，动脉瘤破裂是人口学(种族/年龄/性别)、生物学(易感因素/遗传/疾病/炎症)、血流动力学(WSS/OSI/LSA)、影像学(瘤壁成像/瘤体形变)、形态学(位置/大小/子囊)多种因素的共同结果。多维数据的综合评估是未来发展方向。
▲ 多维数据的综合评估是未来发展方向
破裂动脉瘤推荐血管内治疗
ISAT研究-18年随访结果，临床预后：介入栓塞治疗显著优于开颅夹闭;残死率：介入栓塞治疗低于开颅夹闭;无后遗症生存率：介入栓塞治疗显著优于开颅夹闭;再出血率：介入栓塞治疗高于开颅夹闭，但无显著差异。BRAT研究-6年随访结果显示，408例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者临床预后，前循环无差异;后循环介入栓塞治疗显著优于开颅夹闭;再治疗率：介入栓塞治疗高于开颅夹闭。
2012年美国AHA/ASA《动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南》更新：对既可行血管内治疗又可行开颅夹闭的动脉瘤患者，推荐行血管内治疗。
但是介入栓塞治疗复发风险仍不可忽视。对于颅内大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤等，采用传统的介入栓塞技术治疗效果常不理想，即刻致密栓塞率低，远期复发率较高。在多支架治疗颅内动脉瘤的基础上，美国和欧洲相继推出了两种投入临床应用的血流导向装置，即 Pipeline 和Silk。目前，多项研究表明，两者在难治性动脉瘤的治疗上疗效显著。
血流导向装置是在自膨式支架基础上发展而来，由数十根金属丝编织成致密金属管状结构(不同于普通支架，其金属覆盖率常低于15%，而普通支架高于30%，甚至达50%)，具有良好的径向支撑力，能改变动脉瘤瘤颈和瘤腔血流动力学，促进血栓形成和重建载瘤动脉腔，为血管内膜重建提供载体。临床前动物实验表明血流导向装置能有效闭塞动脉瘤模型，不影响分支血管，术后1个月即有瘤颈胶原内膜增生，3～6个月瘤颈处新生内膜增厚，表明装置合适设计及良好贴壁能促进动脉瘤早期愈合。
Tubridge血管重建装置是国内首个获准上市的国产血流导向装置，用于治疗颅内大及巨大型动脉瘤，通过利用“血流动力学”原理显著改变动脉瘤内血流流态，降低血流对动脉瘤的冲击，使内皮细胞沿支架骨架生长，逐渐修复动脉瘤瘤颈，有效治疗动脉瘤，从而排除“颅内不定时炸弹”。
血流导向装置解决了传统手术方式创伤巨大、占位效应、操作复杂、费用高昂问题，实现快速有效治疗，消除巨大病变占位效应，极大简化手术过程等效果，并对夹层动脉瘤、血泡样动脉瘤、大脑中动脉瘤、小血管动脉瘤等复杂动脉瘤疗效显著。
除此之外在新技术新器具方面还包括WEB瘤内扰流装置、Medina瘤内填塞装置、瘤颈辅助装置-pCONus、eCLIPs等。吕楠博士指出，随着技术方法、材料发展及神经介入医师经验积累，未来颅内动脉瘤治疗将实现3“D”发展，即Diagnosis(更系统化的诊断评)、Decision(更个体化的治疗决策)、Device(更精细化的介入器具)。
▲ 张琪博士分享相关案例
在案例讨论环节，脑血管病科主任张琪博士分享了两例夹层动脉瘤手术案例。
其中一位患者为68岁老年男性，因突发头晕、头痛、恶心、呕吐到当地医院检查，头颅CT示蛛网膜下腔出血，头颅CTA检查，考虑动脉瘤。后转入上海蓝十字脑科医院。
头颅CTA显示：左椎动脉多发狭窄及钙化，呈串珠样改变，椎基底动脉夹层动脉瘤，可见数枚水泡样动脉瘤。患者既往有高血压病史10余年，两月前有“头部外伤史”。血压检查，收缩压153毫米汞柱，舒张压80毫米汞柱，神志清醒，口角右歪。
该患者所患颅内夹层动脉瘤已破裂，出现急性蛛网膜下腔出血，导致头晕、头痛、恶心等症状，病情凶险，再出血的风险极大，应及时手术治疗。
最终历时近12小时为患者进行了左侧椎动脉闭塞开通术、左侧椎动脉夹层动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，实现颅内血管重建治疗。
随后，张琪博士就相关手术难点等与张静波主任等专家进行了交流。
▲ 张静波主任参与讨论
通过病例讨论，发现问题、探讨并解决问题，为今后遇到类似疑难病例提供可借鉴的经验，也为现场青年医生提供了宝贵的学习机会。
今年，医院学科建设由“521” (1.0版)迈向“258” (2.0版)升级版。其中，脑血管病科学科要达到国内先进水平。神经血管介入大讲坛是医院加强学科建设的重要举措，本期神经血管介入大讲坛紧跟国内外前沿共识，探索颅内动脉瘤治疗新技术、新方法，为临床医生、护士搭建了良好的学术研讨和经验交流的平台，对于提高医院诊疗水平，造就高水平医疗队伍具有重要意义。
