作者：沈建康 赵卫国 卞留贯 成侃 孙青芳 胡锦青 发表于：中华神经外科杂志
[摘要] 目的： 研究影像诊断技术和改进显微外科手术技术，以提高颅内巨大动脉瘤的手术疗效。 方法： 回顾性分析作者自1985年10月至2004年6月手术治疗颅内巨大动脉瘤21例。在诊断上，术前采用CT、3D-CTA、MR和MRA DSA，以了解动脉瘤的部位、大小和形状。并与DSA对照。在手术上采用颅底入路、近侧载瘤动脉暂时性阻断、动脉瘤内减压、多瘤夹夹闭、瘤颈逐步缩窄、动脉瘤切除等技术。 结果： CT 和MR能清楚地显示动脉瘤的形状、大小。MRA和3D- CTA能显示瘤颈，以及与附近血管和骨质的关系。出院时优良者17例(80.1%)、轻残2例、死亡2例(9.5%)。 结论： 术前有必要进行详细的影像学研究，有助于术者计划手术的方法。我们采用和改进的一些手术技术，对于提高颅内巨大动脉瘤的手术效果很有帮助。
关键词：巨大动脉瘤 MR 3D-CTA 显微手术
Microsurgical treatment of intracranial giant aneurysms
Shen Jiankang, Zhao Weiguo, Bian Liuguan，et al
Department of Neurosurgery Renji Hospital Shanghai Second Medical University (200025)
[Abstract] Propose: The dignositic and operative technique had been made better in order to improve its results in patients with intracranial giant aneurysms. Methods: A retrospective analysis had been made of 21 patients with intracranial giant aneurysms operated on from October 1985 to June 2004. Pre-operatively detailed imaging researches has been used，including CT、3-D CT angiography、MR and MRA， to make dectection and delineation of the aneurysm, and compared with the finding of DSA. The improved operative technique has been used about cranial base approaches, temporary parent artery occlusion, intra-aneurysm decompression, obliteration of aneurysm with multiple clips, stepwise coagulation clipping and resection of aneurysms. Results: CT and MR are useful in delineating the shape and size of the aneurysm. The technique of MRA and 3-D CT angiography can show the neck of aneurysm, as well as its relation to near arteries and to cranial base structures. Outcome was considerded as good in 17 cases(80.1%), fair in 2 cases and dead in 2 cases(9.5%). Conclusion: It is necessary to make pre-operatively detailed imaging researches, and to help the surgeon plan how to manage the aneurysm. It is very helpful to improve operative result that we have used some operative techniques and made them better in intracranial aneurysms.
Key Words: giant aneurysms MR 3D-CTA microsurgery
颅内巨大动脉瘤不同于一般动脉瘤，在临床表现和手术方法上有其特殊性，治疗结果也有很大的差别。作者从1985年10月至2004年6月共手术治疗颅内巨大动脉瘤21例，并在诊断和手术技术上有所改进，取得较好的效果。
1.临床资料
1.1.一般资料：
本组21例，占同期手术治疗颅内动脉瘤496例的4.2%;占同期巨大动脉瘤40例的52.5%。其中男性8例，女性13例，年龄41-67岁，平均54.7岁。
1.2.临床表现：
15例以蛛网膜下腔出血(SAH)为首发症状，其中合并动眼神经麻痹者3例，视力减退者2例，偏瘫3例。无SAH的6例中，表现为视力减退2例，动眼神经麻痹1例，轻偏瘫1例，脑干症状2例。入院时Hunt和Hess为0级6例，Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。
1.3. CT和MR检查：
术前全部病人行CT检查，均显示颅内动脉瘤，其它证实SAH者10例，发现脑内血肿2例，脑室扩大5例。行MR检查13例，均发现动脉瘤(图1)，余发现瘤内血栓9例，动脉瘤囊压迫脑干3例，压迫视神经2例。
1.4.三维CT血管造影(3D-CTA)：
最近11例在术前和术后进行3D-CTA检查，结果与DSA检查完全相符。因CTA图像可以旋转，在显示动脉瘤的形状、瘤颈、具体指向，以及与附近血管和骨质的关系等方面有其优越性(图2)。
1.5. 脑血管造影：
全部病人行DSA检查，证实前交通动脉瘤2例，床突旁颈内动脉瘤3例 ，颈内动脉瘤4例，颈内动脉分叉部动脉瘤1例，大脑中动脉瘤4例，大脑后动脉瘤1例，基底动脉顶端动脉瘤1例，基底动脉中段动脉瘤1例，椎动脉瘤4例。动脉瘤大小根据CT、MRI、CTA和DSA综合考虑，最大径均大于2.5cm，最大1例为大脑中动脉巨大动脉瘤，直径达6.0cm。15例动脉瘤内有血栓形成，DSA显示的动脉瘤大小明显小于CT、MRI和CTA显示的真实大小(图3)。
1.6.手术方式：
全部病人行显微外科手术，其中瘤颈夹闭术13例，动脉瘤切除术8例(图4)。
1.6.1. 显露技术： 14例病人采用颅底入路显露动脉瘤。其中额下经眶入路处理前交通动脉瘤2例;眶颧入路处理床突旁动脉瘤3例、颈内动脉分叉部动脉瘤1例、大脑中动脉巨大动脉瘤3例，远外侧枕下入路处理基底动脉中段动脉瘤1例、椎动脉瘤3例。
1.6.2. 临时阻断技术： 全部病人采用近侧载瘤动脉暂时性阻断，其中13例用暂时性血管夹阻断载瘤动脉，6例采用颈部切开直接控制颈段颈内动脉，2例用球囊导管技术控制颈段颈内动脉。近侧载瘤动脉阻断时间<15分钟7例，15-30分钟12例，31-45分钟2例。阻断期间采用相应脑保护措施，近二年有4例病人采用脑电图检测，未发现异常脑电图变化。
1.6.3. 缩小动脉瘤体积的方法： 采用三种方法降低动脉瘤内压，其中3例床突旁动脉瘤病人经颈部切口在颈内动脉置入5F动脉导管鞘，术中经导管鞘的侧管作负压吸引，使动脉瘤明显缩小(图5)。12例行动脉瘤暂时性孤立，其中6例切开瘤壁，用吸引器在瘤内吸引减压，使动脉瘤萎缩;另6例采用瘤内血栓切除减压。
1.6.4. 动脉瘤夹闭方法： 8例用单个瘤夹即能夹闭瘤颈，并保持载瘤动脉通畅。13例采用多瘤夹夹闭瘤颈，同时成功地重塑载瘤动脉(图6)。2例采用多瘤夹夹闭瘤颈，但未能保持载瘤动脉或重要穿支通畅。
1.7.手术结果：
出院时临床状况优良者17例，轻残2例，死亡2例。一例IV级颈内动脉分叉部动脉瘤病人在瘤颈夹闭术后第二天病情恶化，CT证实为颈内动脉分布区大面积脑梗塞，术后6天死亡。另一例椎动脉巨大动脉瘤，因术中未能保留PICA，术后昏迷，5天后死亡。术后存活的19例中，有1例拒绝复查，5例失随访，余13例复查脑血管造影，其中5例还复查CTA，均证实动脉瘤消失，载瘤动脉通畅。
2. 讨论
2.1.临床特点：
颅内巨大动脉瘤为特殊的亚组，在临床表现和治疗上有其特殊性。动脉瘤的大小并不影响出血率，即使完全栓塞也可破裂，临床表现仍以蛛网膜下腔出血为主，本组占71.4%，与Gewirtz(1)报告的68%相似。此外，不管是否出血，巨大动脉瘤常有占位效应，本组约2/3病人出现视力下降，颅神经麻痹，偏瘫，癫痫或头痛等症状。
2.2.术前影像学研究：
传统的DSA的缺点是具有侵袭性，费时间，巨大动脉瘤的真实大小、形状，与载瘤动脉的关系均不能显示清楚。而巨大动脉瘤的手术比较困难，DSA的缺点可造成术中意想不到的情况，因此有必要进行详细的术前多种影像学研究。CT的优点是能显示巨大动脉瘤的实际轮廓、有无钙化、与颅底骨结构的关系。而MRI在显示巨大动脉瘤的实际大小，特别是有部分血栓化的动脉瘤优于DSA，同时MRI能显示动脉瘤与比邻脑组织的关系。
与其它影像技术，以及DSA相比，在本组巨大动脉瘤的术前研究中，3D-CTA可提供更多有关动脉瘤的信息，有如下优点：⑴快速、相对创伤小、价格较低;⑵显示动脉瘤的形态、轮廓、动脉瘤与载瘤动脉的关系等方面更清晰;⑶三维血管重建图像可以任意旋转，模拟手术入路，对术者很有帮助(2，3)。
2.3.治疗策略：
巨大动脉瘤的自然病程是差的，50%以上的病人遭受动脉瘤破裂，2年内的死亡率大于60%。没有治疗的有症状的巨大动脉瘤5年内85%死亡，即使有大的血栓，也会继续长大，50%以上会发生出血，因此必须积极治疗(4)。目前还没有一种技术可以有效地处理各种巨大动脉瘤，因此仍有几种不同的治疗手段。目前的选择包括直接手术技术，血管内技术和两者结合。直接手术包括瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术或动脉瘤排空及血管重建术。间接手术技术包括近侧结扎或动脉瘤孤立，不能耐受载瘤动脉闭塞者结合颅内-外动脉吻合术。血管内技术包括球囊孤立，近侧载瘤动脉闭塞和GDC拴塞。我们认为直接手术仍是巨大动脉瘤的较佳选择，本组除2例死亡外，均达到将动脉瘤排除在循环之外的目的。
巨大动脉瘤的手术适应症主要根据病人的年龄、全身状况、动脉瘤大小和部位，尤其是解剖特点，来决定。除颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤和基底动脉顶端巨大动脉瘤外，一般不选用血管内GDC栓塞。尽管该方法为非侵袭性，但与操作有关的并发症，尤其是脑梗塞与动脉瘤破裂，仍高于手术，而且占位效应不能消除，长期有效性还不清楚(5)。我们对有症状的巨大动脉瘤和无症状但手术风险较小的巨大动脉瘤主张积极手术，而对高龄患者、全身状况差、无症状但手术风险大的巨大动脉瘤予以随访观察。
2.4.直接手术技术 ：
巨大动脉瘤与一般动脉瘤相比，手术比较困难，在夹闭动脉瘤颈时常需重建载瘤动脉，故一些特殊的手术技术有很大帮助，如颅底入路，在脑保护情况下阻断载瘤动脉，动脉瘤内减压、多瘤夹夹闭等。
2.4.1.显露动脉瘤： 直视手术的基础是充分显露动脉瘤及其载瘤动脉，作者采用两种方法。(1)应用颅底入路(6)。Jane(7)等首先将额下经眶入路用于前交通动脉瘤，这是处于翼点入路和半球间入路之间的一种入路。通过眶切开和眶内容向前下牵开，可取得额外的20°垂直方向的显露。由于视角改变，可以直视双侧的A1段和A2段，易于上动脉瘤夹。Smith (8)提出用眶颧入路处理床突旁动脉瘤和巨大动脉瘤，将额颞连同眶骨一并作一个游离骨瓣可明显扩大显露范围。在适当选择的病人中，颅底入路确实能增加显露，使分离和夹闭动脉瘤比较容易，避免不必要的损伤，改善病人的预后(8)。1986年Heros采用外侧枕下入路治疗椎动脉瘤和小脑AVM。1993年Spetzler等(4)又对其进行了改良，从侧方直接抵达枕骨大孔区腹侧，能早期直视并控制椎动脉近端。(2)充分打开颅底部脑池，充分引流脑脊液，有利于手术的显露和减小对脑实质的牵拉。
2.4.2.控制近侧载瘤动脉： 近侧载瘤动脉控制是安全完成手术的可靠保障(10)。因此，在显露动脉瘤颈之前必须先显露载瘤动脉，以便暂时性阻断。对于预计术中近侧载瘤动脉难以显露的动脉瘤，如床突旁动脉瘤，应尽早建立颈内动脉的近侧控制(11)。采用的方法有：①颈部显露颈内动脉;②经硬膜外或硬膜内途径切除前床突，显露动脉瘤近侧颈内动脉;③经股动脉插管，将球囊导管插入颈内动脉，必要时充盈球囊阻断血流。颈内动脉暂时阻断时，大多数病人可耐受的缺血时间为15-20分钟。阻断颅内段颈内动脉应在后交通动脉近侧，保留前、后交通动脉的侧支血流，病人有较好的耐受性。大脑中动脉主干缺乏侧支循环，阻断时间应限制在15分钟内，超时应暂时放松阻断夹。近侧载瘤动脉阻断期间，采用脑电图检测有助于早期发现脑缺血，一旦脑电图波幅明显下降，应暂停阻断。
2.4.3.动脉瘤内减压： 单纯的近侧载瘤动脉阻断常常是不够的，因为从Willis环来的逆向灌注仍使动脉瘤保持相当张力(12)。作者采用的方法有：①暂时性孤立动脉瘤。②切开瘤壁，将吸引管置入动脉瘤内吸引减压。③将吸引管插入颈部颈内动脉内吸引。④结合介入治疗的方法，通过在颈内动脉内预置动脉鞘行负压吸引(10)。
2.4.4.瘤颈夹闭技术： 夹闭瘤颈时必须保持载瘤动脉通畅，避免穿支损伤。仔细解剖动脉瘤颈，正确选择动脉瘤夹，其长度和形状要合适瘤颈的宽度和位置，方能可靠地夹闭瘤颈。多数情况下，因瘤颈宽大或有动脉粥样斑块,瘤颈夹闭会有一定困难，可采用以下方法：①用双极电凝缩窄过宽的瘤颈，以适合上动脉瘤夹。对于形状复杂的多叶形动脉瘤可采用Yasargil的瘤颈分步缩窄法，但需要熟练的技巧和良好的设备方可效法(13)。②多瘤夹夹闭也是一种解决瘤颈夹闭困难的重要方法，术前瘤夹准备要充分，包括成角夹、平行夹和加强夹。③动脉瘤颈夹闭和载瘤动脉重建是一种有用的技术，对于宽颈、无颈动脉瘤或载瘤动脉起源包括在瘤壁内的动脉瘤，要采用多个环套型动脉瘤夹夹闭假设的瘤颈，用部分动脉瘤壁在环套内再造载瘤动脉(9)。当夹闭瘤颈未能保持载瘤动脉通畅时，进行颅内-颅外旁路手术也是改善预后的重要手段(14)，本组2例预后不良者都与此有关。
2.4.5.动脉瘤切除或瘤内容清除： 在夹闭瘤颈后将动脉瘤切除，残留部分用双极电凝处理。这样可解除动脉瘤的占位效应和对邻近结构的压迫。但当动脉瘤体与周围重要结构粘连时，不要强行切除瘤体，以避免不必要的损伤。有钙化的厚壁巨大动脉瘤难以用动脉瘤夹夹闭，此时可切开瘤壁，清除瘤内血栓，然后重建载瘤动脉。
本组直接手术的效果较好，18例中16例完全闭塞的动脉瘤，本组术后结果优良率为80.1%，手术死亡率9.5%，与Gewirtz(1)报告的分别为77.1%和6%相似，也与国内史氏(14)报告的72.7%和9.1%，许氏(15)报告的82.5%和7.5%相似。我们在手术中采用改进一些手术技术，对顺利完成手术，改善手术效果很有帮助。
参考文献
1.Gewirtz RJ, Awad IA. Giant aneurysms of the anterior circle of willis: Management outcome of open microsurgical treatment. Surg Neurol 1996; 45:409.
2.Aoki S, Sasaki Y, Machida T, et al. Cerebral aneurysms: Detection and delineation using 3-D CT angiography. AJNR 1992; 13:1115-1120.
3.Shen JK, Hu Jianqing, et al. Preliminary Experience of Application of Three-dimensional CT Angiography(3D-CTA) in Microsurgical Operation of Intracranial Aneurysms CHINESE JOURNAL OF CLINICAL NEUROSURGERY2001;6:77-80.
沈建康，胡锦清，赵卫国，等. 三维CT血管造影在颅内动脉瘤夹闭手应用的初步经验，中国临床神经外科杂志，2001;6: 77-80.
4.Choi IS, David C. Giant intracranial aneurysms: development, clinical presentation and treatment Eur J Radiol. 2003;46(3):178-94.
5. Spetzler RF, Riina HA, Lemole GM, et al. Giant Aneurysms Neurosurgery 2001; 49: 902-912.
6. Shen JK. Selection of operative approaches in treatment of intracranial aneurysm MODERN JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSURGERY 2002;2(6)：332-336.
沈建康，颅内动脉瘤手术入路的选择，现代神经疾病杂志 2002年2(6)：332-336.
7.Jane JA,Park TS, Pobereskin LH, et al. The supraorbital approach: Technical note. Neurosurg. 1982; 11:537-542.
8.Smith RR, Al-Mefty, Middleton TH. An orbitocranial approach tocomplex aneurysms of the anterior circulation Neurosurg 1989; 24:385.
9.Sekhar LN, Kalia KK, Yonas H, et al. Cranial base approaches to intracranial aneurysms in the subarachnoid space Neurosurg 1994; 35:472.
10. Shen JK, Hu Jinqing, Qiu YM, et al. Microsurgical treatment of large or giant aneurysms in anterior circle of Willis CHINESE JOURNAL OF SURGERY2000; 38:360-362.
沈建康，胡锦清，邱永明，等. 颅底 Willis环前部大或巨大动脉瘤的手术治疗，中华外科杂志 2000;38：360-362.
11. Jabre A,Symon L. Temporary vascular occular during aneurysm surgery. Surg Neurol 1987; 27:47.
12. Batjer HH, Samson DS. Retrograde suction decompression of giant paraclinoid aneurysms technical note J Neurosurg 1990; 73:305.
13.Yasargil MG, et al. Anterior cerebral and communicating artery aneurysms. In Yasargil MG : Microneurosurgery II. Stuttgart, New York, Georg Thieme Verlag, 1984.PP165-213.
14. Treatment for the Giant Intracranial Aneurysms CHINESE JOURNAL OF CLINICAL NEUROSURGERY 2001;6(2)：74-76 .
史继新，刘承基 颅内巨大动脉瘤的处理 中国临床神经外科杂志 2001;6(2)：74-76
15.Xu BN, Zhou DB, Yu XG,et al. Surgical treatment intracranial aneurysms of giant CHINESE JOURNAL OF NEUROSURGERY 2004;20(1)：33-37.
许百男，周定标，余新光，等 颅内巨大动脉瘤的手术治疗 中华神经外科杂志 2004;20(1)：33-37.
中华神经外科杂志本文链接：http://www.cjns.org.cn/CN11205020052111/463578.jhtml
